+7(727) 227-36-36

Динамика проявлений хронической ишемии мозга в процессе лечения цитофлавином

Ё.Н. Маджидова, Д.Д. Усманова, Ж.М. Байтурсунова
Ташкентская Медицинская Академия,
Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей,  Ташкент, Узбекистан
Ключевые слова: цереброваскулярные заболевания, хроническая ишемия мозга, цитофлавин, астенический синдром.
 
Цереброваскулярные заболевания являются важнейшей медико-социальной проблемой в нашей стране и во всем мире [2]. В последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты инсульта у лиц работоспособного возраста. Последствия этих заболеваний отрицательно сказываются на экономике страны и жизни общества в целом, снижают качество жизни больных и их семей [9]. Инсульт как правило развивается на фоне хронической ишемии мозга, т.е. является определенной стадией цереброваскулярного заболевания. Принято выделять острые (инсульты и преходящие нарушения, например транзиторные ишемические атаки – ТИА), а также хронические формы цереброваскулярных заболеваний (хроническая ишемия мозга, в отечественной литературе используется термин "дисциркуляторная энцефалопатия").
Хроническая ишемия мозга (ХИМ), или дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) – это синдром прогрессирующего многоочагового или диффузного поражения головного мозга, проявляющийся клинически неврологическими, нейропсихологическими и/или психическими нарушениями, обусловленный хронической сосудистой мозговой недостаточностью и/или повторными эпизодами острых нарушений мозгового кровообращения. В МКБ-10 термин "ДЭ – дисциркуляторная энцефалопатия" отсутствует, однако и по сей день он является в нашей стране наиболее часто используемым и, возможно, более точно отражающим сущность заболевания – органическое поражение головного мозга вследствие нарушения церебрального кровообращения [1, 3, 12].
Одним из наиболее существенных достижений в последние годы было раскрытие стадийности патофизиологического каскада острейшего периода острого ишемического нарушения церебральной гемодинамики (инсульта). Установлены основные механизмы, обусловливающие переход обратимых гемодинамических, клеточных и молекулярных изменений в области ишемической полутени в стойкие, формирование зоны некроза. Показано, что ведущими звеньями каскада являются глутаматная "эксайтотоксичность" с активацией внутриклеточных ферментов и накоплением внутриклеточного Са2+, повышение синтеза оксида азота и оксидантного стресса, развитие локальной воспалительной реакции, повреждение гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) и микроциркуляторные нарушения. Одновременно выявлено, что, несмотря на наличие универсальных закономерностей, процесс церебральной ишемии во многом индивидуален и особенности его течения определяются тяжестью предшествовавшей ХИМ (ДЭ), фоновым состоянием метаболизма мозга, статусом и реактивностью нейроиммуноэндокринной системы. В результате проведенных исследований сформулировано положение о динамическом характере и потенциальной обратимости церебральной ишемии и необходимости проведения неотложных мероприятий по сочетанному восстановлению мозгового кровотока и защите мозга от ишемического поражения. Первичная нейропротективная терапия должна начинаться в пределах "терапевтического окна". Ее проведение в этот период уменьшает число тяжелых инсультов, удлиняет период для проведения тромболической терапии и в ряде случаев оказывает защитное действие при синдроме избыточной перфузии [14]. С учетом полученных данных о патобиохимическом каскаде возрастающее внимание уделяется проведению нейропротективной терапии, направленной на прерывание отсроченных последствий ишемического поражения (избыточный синтез оксида азота, активация микроглии, нарушения микроциркуляции и ГЭБ, трофическая дисфункция).
Патогенез ХИМ обусловлен недостаточностью мозгового кровообращения, которая может быть как хронической (вследствие атеросклеротического или диабетического поражения стенки сосудов, артериальной гипертензии, венозного застоя, изменения реологических свойств крови, сердечной или легочной недостаточности и т.д.), так и обусловленной повторными острыми эпизодами дисциркуляции, которые могут проявляться клинически или протекать бессимптомно. Все эти механизмы приводят к гипоксии мозговой ткани, которая влечет за собой диффузное или многоочаговое поражение мозга [6, 13].
Учитывая сложность патогенетических механизмов ХИМ, не представляется возможным свести выбор терапевтического воздействия до какого-либо единственного лекарственного фактора, поскольку в процессе лечения необходимо добиться нормализации системного и мозгового кровообращения, скорректировать нарушения различных видов обмена мозговой ткани, состояние гемореологии и гемокоагуляции [5, 7, 11].
Возможности фармакологической коррекции ХИМ широки и включают препараты, влияющие на различные звенья патогенеза постишемического и постгипоксического повреждения нервной ткани. Используются активаторы энергетического метаболизма мозга, ноотропные средства, аминокислоты, препараты, улучшающие синаптическую передачу, антигипоксанты, антиоксиданты, церебральные вазодилятаторы.
Вместе с тем многие существенные проблемы, касающиеся разработки эффективных способов предупреждения развития и замедления темпов прогрессирования ХИМ, остаются далекими от полного разрешения [4, 8, 10]. Ввиду сложности и многокомпонентности патогенеза ХИМ возникает необходимость применения большого количества средств, влияющих на различные звенья, что приводит к полипрагмазии, нередко сопровождающейся осложнениями. Поэтому поиск новых возможностей в лечении больных ХИМ по-прежнему является актуальной проблемой.
Цель исследования оценить эффективность и безопасность ступенчатой схемы применения Цитофлавина в качестве антиоксиданта, метаболического нейропротектора у больных с хронической ишемией мозга, дисциркуляторной энцефалопатией I, II стадии.
Материал и методы исследования: Обследовано 40 больных с хронической ишемией мозга, дисциркуляторной энцефалопатией I, II стадии. Все пациенты были разделены на 2 группы.  В 1-ю группу включены 24 пациентов, которые получили терапию цитофлавином по схеме 10 дней приема ампулированной формы, затем 25 дней по 2 табл. 2 раза в день, во 2-ю - 16 больных, получавших пирацетам по такой же схеме. Всем больным проводилось тщательное клинико-неврологическое обследование. Астенический синдром изучали по  шкале уровня оценки астенизации, психо - эмоциональная сфера изучалась по шкале самооценки Спилберегера, тесту СES-D, для исследования когнитивных функций использовался тест MMSE (mini mental scale examination), функцию внимания, мышления, по таблицам Шульте, тесту рисования часов. Исследование в динамике лечения проводились 2- и 3-кратно.
Результаты и обсуждение.
Клиническая картина хронической ишемии мозга, дисциркуляторной энцефалопатии I, II стадии складывалась из субъективных и объективных симптомов. Субъективные симптомы характеризовались астеническим синдромом: общая слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, эмоциональная лабильность, тревожность, нарушение концентрации внимания. Часто выявляется цефалгический синдром, причем головные боли носят характер напряжения (сжимающие, стискивающие, по типу «тесного головного убора») или ишемически-гипоксических (чувство тяжелой головы и невозможность сосредоточиться). Объективная симптоматика характеризовалась верхне-стволовой симптоматикой (анизокория, нарушение акта конвергенции, симптомы пирамидной недостаточности), вестибулярно-атаксическим синдромом в виде головокружения, шаткость при ходьбе, нарушения в выполнении проб на координацию. Указанные проявления сочетаются с расстройствами когнитивных функций: нарушениями памяти, внимания, замедлением мыслительного процесса.
Проведенные исследования показали, что особенностью когнитивных нарушений явилось частое снижение памяти и внимания, выраженность которых зависела от глубины дисциркуляторно-метаболических нарушений.
Основными субъективными клиническими проявлениями у обследованных больных были головная боль, головокружение, нарушения в эмоциональной сфере, ухудшение памяти и способности к обучению, снижение работоспособности, постепенно приводящие к дезадаптации. Так, головная боль встречалась у 18 (81,4%) больных 1-й и у 15 (95,2%) – 2-й группы. На головокружение, чаще несистемного характера, жаловались 18 (92,1%) больных 2-й и 10 (67,8%) – 1-й группы (P<0,001). Нарушение сна отмечалось у 16 (83,1%) больных 1-й и у 12 (57,1%) – 2-й группы (P<0,01). Шум в ушах наблюдался у 17 (74,6%) больных 2-й и у 10 (33,9%) – 1-й группы. Из астенических жалоб, утомляемость диагностирована у 22 (88,1%) больных 1-й и у 13 (60,3%) – 2-й группы, снижение работоспособности соответственно у 21 (91,5%) и у 12 (66,7%) обследованных. Снижение в когнитивной сфере в виде снижения памяти выявлено у 19 (71,2%) больных 1-й и у 14 (90,5%) – 2-й группы (P<0,01), снижение внимания – соответственно у 15 (88,1%) и 14 (98,4%) больных (P<0,05).
Как видно из таблицы 1, выраженность болевого синдрома по ВАШ у больных 1-й группы до лечения составила 5,7±0,2 балла, после лечения - 3,1±0,2 балла (P<0,001), у больных 2-й группы – соответственно 6,9±0,2 и 6,2±0,3 балла (P<0,01). У больных 1-й группы, динамика показателей головной боли по ВАШ составила 45,6%, 2-й - 15,9%.

Таблица 1
Показатели головной боли по визуальной аналоговой шкале
 
Показатель
Лечение
1-я группа
(n=24)
2-я группа
(n=16)
Головная боль по ВАШ
До
5,7±0,2
6,9±0,2
После
3,1±0,2***
(45,6%)
6,2±0,3**
(15,9%)
 
Примечание.
* - достоверно относительно данных до лечения (** - P<0,01; *** - P<0,001), в скобках указан процент динамики.
 
Концентрация внимания до лечения у больных 1-й группы равнялась 133,3, а устойчивость внимания 3,5. На фоне лечения концентрация внимания увеличилась до 255,2 (динамика улучшения на 91,4%), а устойчивость внимания 4,0 (улучшение на 14,3%). У больных 2-й группы концентрация внимания до лечения равнялась 89,0, а устойчивость внимания 3,1. После традиционного лечения  концентрация внимания равнялась 107,3 (улучшение на 20,6%), а устойчивость внимания 3,3 (улучшение на 6,5%). Таким образом, более выраженное  улучшение показателей концентрации и устойчивости внимания по корректурной пробе Бурдона было у больных, получавших цитофлавин.
При исследовании уровня астенизации на 10-й день лечения выявлена динамика показателей,  равная 19,2% в группе больных, получавших цитофлавин и 9,6% в группе больных, получавших пирацетам.  На 35-й день лечения динамика показателей была более выраженной и составила 33,7% в 1-й группе и 15,2% во 2-й (Р<0,05).
Средние показатели по тесту CES-D (двукратное исследование) на 35-й день лечения выявили динамику показателей, равную 34,9% в группе больных, получавших цитофлавин и 18,2% в группе больных, получавших пирацетам (Р<0,05) (табл. 2).
 
Таблица 2
Средние показатели теста CES-D в динамике лечения
 
 
Группы
Дни лечения
1-й день
35-й день
1-я группа (n=24)
(цитофлавин)
 
21.2
 
13.8 (34.9%)
2-я группа (n=16)
(пирацетам)
 
24.6
 
20 (18.2%)
 
 Интеллектуально-мнестические функции на фоне курсового лечения были подвержены относительно менее выраженной динамике, однако с достоверными различиями в данных сравниваемых групп. Так, средние показатели по тесту MMSE на 10-й день лечения свидетельствовали о динамике показателей 9% в группе больных, получавших цитофлавин и всего 3,5%  в группе больных, получавших пирацетам (Р<0,05), на 35-й день лечения динамика показателей составила соответственно 14,2 и 5,4% (табл.3).

Таблица 3
Средние показатели по тесту MMSE в динамике лечения
 
Группы
Дни лечения
1-й день
10-й день
35-й день
1-я группа (n=24) (цитофлавин)
 
24
 
26.4 (9%)
28 (5.7%)                           14.2%
2-я группа (n=16)
(пирацетам)
 
24.3
 
25.2 (3.5%)
25.7 (1.9%)                        5.4%
  
Анализ темпа сенсомоторных реакций и внимания, проведенный по таблицам Шульте показал, что динамика на 10-й день лечения составила 9,2% в первой группе и всего 1% во второй (Р<0,01); на 35-й день лечения динамика показателей была более выраженной и составила соответственно 15,3 и 7,1% (P<0,05). Показатели эмоционально-личностной сферы по тесту Спилбергера  (двукратное исследование) на 35-й день лечения выявили динамику показателей, равную 18,8% в группе больных, получавших цитофлавин и 11,1% в группе больных, получавших пирацетам (P<0,05) (табл.4).

Таблица 4
Показатели по шкале Спилбергера в динамике лечения
 
 
Дни лечения
Группы
1-й день
35-й день
1-й день
35-й день
РТ
ЛТ
1-я группа (n=24) (цитофлавин)
 
33.5
 
24.5 (26.8%)
 
52.6
 
42.7 (18.8%)
2-я группа (n=16) (пирацетам)
 
41.6
 
37 (11%)
 
58.5
 
52 (11.1%)
 
Таким образом, очевидна отчетливо выраженная позитивная динамика со стороны субъективных симптомов и объективных показателей, достигнутых  путем экспериментально – психологических исследований у больных, получавших многоступенчатую терапию цитофлавином, по сравнению с группой  пациентов, леченных пирацетамом.

Выводы:
1. Лечение больных ХИМ должно быть комплексным и включать мероприятия, направленные на коррекцию основного сосудистого заболевания, профилактику повторных церебральных дисгемий, восстановление количественных и качественных показателей мозгового кровотока и нормализацию нарушенных функций головного мозга.
2. Цитофлавин положительно влияет на параметры неврологического статуса, уменьшает выраженность астенического, цефалгического, вестибуло -мозжечкового  синдрома, нивелирует расстройства в эмоционально-волевой сфере, снижает уровень депрессии, тревоги, улучшает когнитивно - мнестические функции и качество жизни пациентов.
3. Комплексная терапия ХИМ путем курсового многоступенчатого применения цитофлавина является патогенетически обоснованной и может применяться в клинической практике.
  
Резюме: Обследовано 40 больных с хронической ишемией мозга, дисциркуляторной энцефалопатией I, II стадии. 24 пациентам был назначен  цитофлавин по ступенчатой схеме. Проводилось обследование уровня оценки астенизации, психо - эмоциональной сферы по шкале самооценки Спилберегера, тесту СES-D, для исследования когнитивных функций использовался тест MMSE (mini mental scale examination), функцию внимания, мышления, по таблицам Шульте, тесту рисования часов. Исследование в динамике лечения проводились 2- и 3-кратно.
 
Список литературы:
1. Верещагин И.В., Суслина З.А., Тимербаева С.А., Алексеева Н.С. Эффективность вазобрала в лечении кохлеовестибулярных нарушений сосудистого генеза //Журн. клин. фармак. и терап. 1997, N3. С. 92-94
2. Верещагин И. В., Моргунов В.А., Гулевская Т. С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. - М., 1997. 288 с.
3. Гулевская Т.С., Людковская И.Г. Артериальная гипертония и патология белого вещества головного мозга //Арх. пат. 1992, N2. С. 53-59.
4. Гусев Е.И., Бурд Г.С., Скворцова В.И. Инстенон влечении больных с ишемическим инсультом //Инстенон. Опыт клинического применения. - СПб, 1999. С. 29-31.
5. Калашникова Л.А., Гулевская Т.С., Кадыков А. С., Шахпаронова Н.В. Субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия //Неврологический журнал. 1998, Т.3, N2. С. 7-13.
6. Котов С. В. Патогенетическая терапия ишемического инсульта. Информационное письмо. - М.: МОНИКИ, 1995. 24 с.
7. Яхно Н.Н., Дамулин И.В. Дисциркуляторная энцефалопатия и сосудистая деменция в пожилом и старческом возрасте //Проблемы нейрогенетики, ангионеврологии, нейрогравматологии. -Иваново, 1999. С. 366-373.
8. Chesney C. M. The role of antiplatelet therapy in stroke prevention //Tenn. Med 1997, 90, 11. P. 454-455.
9. Grieb P.; Ryba M.S.; Sawicki J.; Chrapusta S.J. Oral coenzyme Q10 administration prevents the development of ischemic brain lesions in a rabbit model of symptomatic vasospasm //Ada Neuropathol. (Berl). 1997, 94, 4. P. 363-368.
10. Gross S.B. Transient ischemic attacs (TIA); current issues in diagnosis and management //J. Am. Acad. Nurse Pract. 1995, 7, 7. P. 329-337.
11. Hart R.G., Rohack J.J., Solomon D.H., Feinberg W.M. What's new in stroke? //Tex. Med. 1995, 91, 5. P. 46-55.
12. Karlsson I. Pharmacologic treatment of noncognitive symptoms of dementia //Ada Neurol. Scand. Suppl. 1996, 165. P. 101-104.
13. Martyn C. Blood pressure and dementia //Lancet. 1996, 347.9009. P. 1130-1131.
14. Pantoni L., Leys D., Fazekas F. et al. Role of white matter lesions in cognitive impairment of vascular origin //Alzheimer Dis. Assoc. Disord. 1999, 13, Suppl 3. P.49-54. 

Вернуться назад

Комментарии

Оставить комментарий

Пресс-центр